Huvud / Tarmar

Intestinal laparoskopi

Tarmar

Laparoskopi är en modern minimalt invasiv kirurgi, kännetecknad av minimal vävnadsskada vid introduktionen av ett kirurgiskt instrument. Denna procedur utförs både för diagnostiska och terapeutiska ändamål, med många fördelar jämfört med konventionella operationer. Laparoskopi i tarmarna gör att du kan få information om organets tillstånd, att genomföra appendektomi, för att ta bort tumören, för att ta bort ett prov av patologiskt modifierade vävnader för histologisk analys, för att eliminera vidhäftningar.

Vad är en laparoskopi

Operationsbordets plan placeras i en vinkel på 30˚ så att bukområdet är över huvudet. Magen hos magen behandlas genom att förstöra patogener. Sedan på 3-4 platser punkteras punkar med en diameter på 5-10 mm.

Dessa hål används för införandet av ett laparoskop - en apparat utrustad med en videokamera och en ljuskälla, såväl som kirurgiska instrument-manipulatorer. Koldioxid matas in i bukhålan, vilket gör att den kan skilja sin vägg från de inre organen och förbättra synen på tarmen och dess omgivande vävnader.

Bilden som tas emot av en videokamera i den ökade vyn visas på skärmen på bildskärmen som är installerad bredvid operationsbordet. På grund av detta kan läkaren i detalj undersöka den drabbade delen av kroppen, visuellt övervaka operationens framsteg och alla manipuleringar som utförts. Efter avlägsnande av den del av tarmarna som påverkas av neoplasmen utförs en kolostomi vid behov för att skapa en artificiell fistel.

Eliminering av vidhäftningar utförs med hjälp av en manipulator och speciell sax. Användningen av självabsorberbara membran förhindrar ytterligare förekomsten av adhesioner. Tarmkanalen kan också separeras från de omgivande vävnaderna genom en barriär i form av en speciell flytande beredning. Avlägsnandet av urin tillhandahålles genom införandet av en silikonkateter i blåsan.

Vid slutet av operationen släpps koldioxid från bukhålan, stygn läggs på snitten. Den genomsnittliga varaktigheten av laparoskopi är 30-90 minuter. Denna metod bör utföras av högkvalificerade specialister som har genomgått särskild utbildning.

Typer av smärta under laparoskopi

Vid en diagnostisk operation används vanligtvis lokalbedövning. Narkosinjektion gör att du kan ta bort känsligheten hos smärtreceptorer inom området för det kirurgiska området. För blockaden av nervändar används läkemedel som ingår i gruppen av estrar (Novocain, Dikain) eller amider (Lidocaine, Trimekain). Vid terapeutisk ingrepp tillämpas generell anestesi - nedsänkning av patienten i en djup sömn, vilket inaktiverar kroppsföslighet och medvetenhet.

Ett intubationsrör sätts in i luftstrupen för att upprätthålla andningen. En mer progressiv och mindre negativ inverkan på kroppen är ett alternativ till allmänbedövning som är ryggradsbedövning - införandet av anestesi i regionen i ryggradskanalen, fylld med cerebrospinalvätska.

Fördelar med den laparoskopiska metoden

Laparoskopi är en mindre traumatisk typ av kirurgi, jämfört med laparotomi, under vilken ett omfattande snitt görs på bukhålans vägg. Detta minskar risken för postoperativa komplikationer som såruppfödning och utseende av en bråck.

Dessutom har laparoskopisk undersökning och behandling flera fördelar:

  • det kännetecknas av mindre blodförlust på grund av användningen av moderna kirurgiska instrument, i synnerhet en ultraljudskalpel och cauterization av blodkärl genom metoden för elektrisk svetsning;
  • nedskärningar på bukväggen är små, så sårytan efter operationen gör ont mindre, läker snabbare;
  • låg invasivitet av metoden förhindrar bildandet av postoperativa vidhäftningar;
  • patienten spenderar mindre tid på sjukhuset, återställandet av hälsa och återupptagandet av arbetskraften kommer tidigare.

Förberedande stadium

Före operationen genomgår patienten en serie undersökningar: blod- och urintest, röntgen, ultraljud, MR eller CT i matsmältningssystemet. Vid en ålder av över 40 år krävs ett EKG.

Under preparatperioden för laparoskopi i tarmarna är patienten planerad att få aktivt kol i 5 dagar. Under 12 timmar före operationen är det nödvändigt att avstå från att äta, inklusive att inte dricka vatten eller drycker.

För att rengöra tarmarna tas laxermedel och lägger enema. På operationsdagen bör du ta en dusch och raka håret i buken och ljummen. Innan du börjar laparoskopi, måste du ta bort kontaktlinser, smycken och avtagbara proteser.

Varje operation innebär vissa risker för komplikationer. Därför är det nödvändigt att meddela läkaren i förväg om förekomsten av allergier mot alla typer av droger, tidigare sjukdomar, befintlig eller planerad graviditet.

Kontraindikationer för laparoskopi

Innan läkaren föreskriver operationen måste kirurgen säkerställa att patientens kropp kan klara av de påfrestningar som härrör från denna behandlingsmetod. Dessutom finns det förutsättningar för en lyckad behandling som kräver en laparotomi, vilket ger öppen tillgång till det drabbade området.

Laparoskopi utförs inte i följande fall:

  • förekomsten av hjärt-kärlsjukdomar;
  • signifikant förekomst av vidhäftningar;
  • det finns fistlar i tarmarna;
  • blodkoagulerbarhet är bruten;
  • purulent peritonit utvecklad;
  • patienten lider av akut leversvikt
  • allergi mot narkosmedel.

Hur är den postoperativa perioden

Efter lokal eller allmän anestesi har gått, kan mild smärta uppträda i snittet. Ibland finns det en liten irritation av svalgslimhinnan efter användningen av endotrakealtröret. Dessa obehag försvinner vanligen helt den andra dagen efter operationens slut. Under de första 4-6 timmarna är patienten under ledning av läkare i tjänst. I avsaknad av komplikationer är det tillåtet att gå upp och gå lite runt om församlingen.

När intestinal vidhäftning på den första dagen efter laparotomi rekommenderas fasta för att påskynda sårläkning. På andra dagen kan du ta små portioner av flytande mat. Återgå till den vanliga kosten är tillåten efter 5 dagar, men du bör undvika att äta feta och grova livsmedel, rökt, kryddigt och sött. Under veckan kan du inte spela sport och utsätta kroppen för någon fysisk ansträngning.

Metoden för laparoskopi används ofta för diagnos och behandling av tarmsjukdomar. Komplikationer efter denna typ av operation är extremt sällsynta. Snabb återhämtning säkerställer en återgång till arbete efter 7 dagar.

Laparoskopi intestinala vidhäftningar

Vad är laparoskopi intestinala vidhäftningar?

Laparoskopisk diagnosmetod, behandling av tarmadhesioner - en operation som gör det möjligt att identifiera vidhäftningar, samt ta bort vidhäftningar på ett lågt slag. Under behandling med denna metod görs flera punkteringar, genom vilka specialverktyg sätts in, vilket möjliggör skärning av vidhäftningarna och cauterizing kärlen för att förhindra blödning. Intestinal laparoskopi bör endast utföras av erfarna specialister, vilket gör det möjligt att minska sannolikheten för komplikationer till ett minimum.

skäl

Laparoskopi i tarmkanalen utförs vid behov:

  • Upptäck utvecklingen av vidhäftningar;
  • Identifiera förekomsten av vidhäftningar;
  • För att eliminera sjukdomen med begränsad limprocess.

Kontra

Laparoskopi vidhäftningar utförs inte i närvaro av:

  • Kardiovaskulär och vissa andra sjukdomar;
  • Blodkoagulationsstörningar
  • Omfattande vidhäftningar;
  • Detektion av tarmfistler;
  • Några andra kontraindikationer.

Laparoskopi av tarmadhesioner kan vara diagnostisk eller terapeutisk, beroende på syftet med dess genomförande.

Förberedelse och genomförande av operationen

Innan laparoskopi utförs undersöks patienten. Blod tas, urin analyseras, ultraljud och andra test görs. På dagen för proceduren är patienten förbjuden att äta eller dricka. Operationen utförs vanligen under generell anestesi. Flera små punkteringar görs i bukhålan. Dessutom levereras en säker gas till hålrummet, vilket gör det möjligt för läkaren att tydligt se vävnaderna och överväga egenskaperna hos vidhäftningsprocessen. En speciell enhet, laparoskopet, som överför bilden till monitorn, hjälper kirurgen att se.

Om det bara är nödvändigt att utföra operationen för diagnostiska ändamål, slutar proceduren. Om det är nödvändigt att avlägsna vidhäftningar med laparoskopi, sätts specialverktyg i punkteringarna, med hjälp av vilka specialisten separerar vidhäftningarna. För att utföra denna typ av manipulation kräver en stor erfarenhet av perfekt besittning av laparoskopisk utrustning för att korrekt genomföra proceduren.

Om lösa, edematösa vidhäftningar upptäcks, eller inter-loop-vidhäftningar, så kan de lätt separeras genom en trubbig och en akut väg. Det är svårare att utföra lämpliga manipuleringar med snäta vidhäftningar, i avsaknad av en tydlig gräns mellan de så kallade peritonealplåtarna. Om visceroparietal vidhäftning separeras, används i regel endast 1 manipulator och sax. Om det är nödvändigt att dela upp viscero-viscerala vidhäftningar, används ofta två manipulatorer samtidigt.

Under operation används anti-vidhäftningsbarriärer. Dessa kan vara självabsorberande membran eller speciella flytande ämnen. Deras användning bidrar till att förhindra ytterligare bildning av vidhäftningar. Efter avslutad operation sys punkterna försiktigt. Som ett resultat förblir knappt märkbara små ärr, eftersom vävnadens integritet störs till ett minimum.

återvinning

Om avlägsnandet av tarmadhesioner genom laparoskopi görs korrekt är risken för komplikationer minimal. Efter en vecka kan patienten börja arbeta. För att förhindra utveckling av nya vidhäftningar, föreskrivs konservativ behandling av en kvalificerad specialist.

Intestinal laparoskopi vid vidhäftning

Inte alla människor vet hur man behandlar tarmadhesioner och hur farligt detta patologiska tillstånd är. Ett liknande problem står inför människor efter operationen. Ofta finns inga symtom och limtsjukdom upptäcks av en slump.

Adhesions i tarmarna är bindor av bindväv som bildas mellan de inre organen. Ärrvävnad visas i loopområdet. Processen innefattar små och stora tarmar. Andra organ påverkas ofta (lever, urinblåsa, könsorgan). Mellan de enskilda delarna av tarmarna finns adhesioner.

Detta leder till begränsad rörlighet och nedsatt organfunktion. I avsaknad av korrekt behandling försämras matprogressionen. Förekomsten av denna patologi bland de opererade personerna är 80%. Den vanligaste limprocessen är resultatet av flera laparotomi.

De viktigaste etiologiska faktorerna

Adhesiv sjukdom utvecklas av flera anledningar. De viktigaste faktorerna är:

  • borttagning av bilagor
  • buken trauma;
  • kejsarsnitt
  • medfödda anomalier;
  • missbildningar;
  • intoxikation;
  • förekomsten av främmande föremål i tarmen
  • drogintag;
  • kirurgi för gynekologiska sjukdomar.

En erfaren läkare vet att huvudorsaken till utvecklingen av denna patologi är kirurgi på bukorganen. Den största risken är interventioner genom laparotomi. De bidrar till kränkningen av peritoneumets integritet, förlust av vätska och ackumulering av blodproppar.

I friska människor är tarmarna täckta med bukhinnan. Detta är ett tunt, slätt skal på vilket hemligheten bildas. Det är nödvändigt att minska friktionen mellan bukorganen och underlätta deras rörelse i förhållande till varandra. Adhesioner bildas gradvis. Under vissa faktorer utvecklas vävnadsödem. Fibrinproduktionen ökar. Detta ämne deponeras och limmar tarmslingorna, vilket leder till bildandet av vidhäftningar.

Förberedande faktorer är:

  • inflammatorisk tarmsjukdom;
  • blåmärken;
  • blödning;
  • okontrollerad medicinering;
  • exponering;
  • abdominal fetma
  • dålig näring
  • stillasittande livsstil.

Hos barn är tecken på självhäftande sjukdom möjliga på bakgrund av invagination, onormal placering av sigmoid kolon, atresi och dolichosigmoid.

Symptom på vidhäftning

När intestinala vidhäftande symtom inte alltid uttalas. I de flesta fall går denna patologi obemärkt. Den kliniska bilden beror på lokaliseringen av vidhäftningar, avståndet i lesionsområdet och grundorsaken. Limtsjukdom är akut, kronisk och intermittent. Följande symptom är möjliga:

  • förstoppning;
  • diarré;
  • buksmärtor;
  • kräkningar;
  • illamående;
  • feber;
  • försämring av det allmänna välbefinnandet.

Klagomål kan förekomma periodiskt. Oftast går patienterna till doktorn med utveckling av tarmobstruktion. Det mest konstanta symptomet är smärta. Hon är skarp eller dra. Smärtan intensifieras efter träning och ätning. Förekomsten av detta symptom kan misstänkas vara blindtarmsbeteende eller endometrios. Ett vanligt tecken är flatulens.

Anledningen - ökad gasbildning. Magen hos sådana människor rummar. Det är obehag i bukhålan. En extern undersökning kan upptäcka en ökning av bukvolymen. Adhesioner orsakar peristaltis. Detta leder till förstoppning. Ett vanligt symptom är kräkningar. Det kan orsaka uttorkning. I det här fallet uppträder symptom som takykardi, svaghet i puls, tryckfall, pallor och torr hud och adynami.

Förekomsten av konstant värk i smärta i kombination med dyspepsi indikerar utvecklingen av kronisk adhesiv sjukdom. Om processen innebär könsorganen är det möjligt att bryta menstruationscykeln.

Med utvecklingen av svår intestinal obstruktion observeras följande symtom:

  • reducerade reflexer;
  • högt blodtryck;
  • akrozianoz;
  • uppblåsthet;
  • diuresis reduktion;
  • kräkningar med avföring
  • takykardi;
  • avföring
  • törst.

Nästan alltid stiger kroppstemperaturen.

Konsekvenser av adhesiv sjukdom

Om behandlingen av tarmadhesioner inte genomförs i rätt tid, så är sannolikheten för farliga komplikationer sannolikt. Följande negativa effekter är möjliga:

  • störning i matsmältningsprocessen;
  • akut eller kronisk tarmobstruktion;
  • sekundär dysmenorré
  • svårighet att bli gravid
  • tarmobstruktion;
  • dysfunktion i bäckenorganen.

Bindband kan ändra platsen för enskilda tarmsektioner. Möjlig sträckning eller böjning. Detta har en minskning av tarmluckan. Mat kan normalt inte röra sig. Den största faran är ett sådant tillstånd som komplett tarmobstruktion. Det manifesteras av svår smärta och kan resultera i vävnadsnekros. Detta är fyllt med peritonit och penetration av tarminnehållet i bukhålan. Kanske utveckling av sepsis. Hos kvinnor leder bildandet av vidhäftningar till livmoderns dysfunktion.

Patientundersökningsplan

Behandlingen utförs först efter en omfattande undersökning. Du kan misstänka denna patologi under den första undersökningen av patienten. Följande studier genomförs:

  • Allmänt kliniskt blod och urintester;
  • Ultraljud av bäckenorganen;
  • laparoskopi;
  • multispiral computertomografi;
  • Röntgenstrålar;
  • electrogastrogram.

Diagnos av tarmadhesioner innefattar en undersökning av bukorganen. För detta är laparoskopi organiserad. Detta är ett minimalt invasivt ingrepp där en liten punktering görs i bukhinnan. Genom hålet är en revidering av organ som använder en sond med en kamera. Om patologi detekteras kan kirurgisk ingrepp genomföras omedelbart.

När intestinal vidhäftning sker efter en röntgenundersökning. Dess fördelar är:

  • förmågan att bedöma organens tillstånd
  • enkelhet;
  • tillgänglighet;
  • informationsinnehåll;
  • förmågan att identifiera ett stort antal gaser och inflammatoriskt exsudat.

Ofta höll kontrastradografi. Dess skillnad är att färgämnet används. Genom sin fördelning i tarmen döms på förekomsten av obstruktion. Med stagnation av avföring i bilden kommer synliga tarmbågar och tjocklek Kloyber. Dessa är specifika tecken på tarmobstruktion.

Var noga med att genomföra fysisk forskning. I de sena stadierna av tarmobstruktion kan en försvagning av motiliteten detekteras. Tarmarna krymper något. Detektion av fallande droppljud är möjligt. Enligt vittnesbörd utfördes rektala och vaginala studier. Mycket informativ för självhäftande tomografi och ultraljud.

I samband med att intervjua en sjuk person måste läkaren identifiera de möjliga orsakerna till denna patologi. Det visar sig om det har förekommit tidigare operationer. Differentiell diagnos utförs med tarmobstruktion av en annan etiologi, appendicit, cholecystit, pankreatit, ektopisk graviditet och perforerat sår.

Hur man läker de sjuka

Det är nödvändigt att inte bara veta orsakerna till bildandet av vidhäftningar utan också metoderna för behandling av patienter. Terapi kan vara konservativ och radikal. Det första alternativet är mindre effektivt på grund av att fusion är omöjligt att ta bort med hjälp av droger. Sådan behandling syftar till att förebygga komplikationer och eliminera symtom.

Cleansing enemas och antispasmodics hjälpa till att bli av med smärta. På magen kan du applicera värme. En viktig aspekt av hemterapi är dieting. Från kosten behöver du eliminera fet mat, godis och stekt mat. Mat bör vara rik på fiber och pektin. Det är nödvändigt att äta frukt, grönsaker och bär varje dag. Användbar kli.

Diet tillåter att öka tarmmotiliteten och förbättra matsmältningen. Fel i näring kan orsaka exacerbationer. I mer allvarliga fall indikeras laxermedel. Duphalac kan användas. Han utses inte vid obstruktion. Hur man behandlar adhesioner, inte alla vet. I behandlingsprogrammet ingår fysioterapi.

God effekt ges genom diatermi, jontofores och applikationer med paraffin. För resorption av vidhäftningar kan du använda enzymer och aloextrakt. Under behandlingen kan inte överdrivas. Användbar lätt gymnastik. Det är väldigt viktigt att bli av med extra pounds. I händelse av kräkningar förskrivs läkemedel som metoklopramid och zeercal.

Enligt vittnesbördet användes fibrinolitiki och antikoagulantia. Den huvudsakliga metoden för behandling av sådana patienter är kirurgi. Öppna interventioner genom laparotomi leder ofta till återfall. Omedelbart före operationen kan infusionsterapi utföras. Kortikosteroider används ofta. Adhesioner avlägsnas och separeras.

För enkla vidhäftningar är laparoskopi att föredra. Moderna behandlingsmetoder inkluderar användning av en laser. Efter operationen används proteolytiska enzymer, antihistaminer och antiinflammatoriska läkemedel. Med enkla spikar är prognosen gynnsam. Efter operation observeras återfall i 15-20% av fallen. Prognosen förvärras med utvecklingen av paralytisk tarmobstruktion.

Förebyggande av klistersjukdom

Specifik profylax saknas. För att minska risken för vidhäftning i tarmarna och andra organ, bör följande rekommendationer följas:

  • leda ett mobilt liv
  • övervaka kroppsvikt
  • ät rätt
  • överge dieter
  • följ den vanliga tarmrörelsen;
  • förhindra inflammatoriska sjukdomar;
  • eliminera buksskador
  • periodiskt undersökt av en gastroenterolog
  • övermål inte
  • göra sport.

En effektiv förebyggande åtgärd är en gymnastikövning. De är också användbara för att utveckla klistersjukdom. Du kan böja och böja benen vid knäna, dra bäckenet upp från golvet och utföra träningen "cykel". Användbar yoga. Eftersom i de flesta fall vidhäftningar bildas efter operationen är det nödvändigt att förhindra akuta och kroniska sjukdomar i bukhålan och bäckenorganen.

För närvarande används under laparotomi speciella limhinder. De minskar risken för bildning av vidhäftningar. Självupplösande filmer används också. De skyddar vävnader från fibrinavlagringar. Således är vidhäftningar i tarmområdet en farlig patologi. Om du ignorerar symtomen är vissa komplikationer möjliga. En av dessa är intestinal obstruktion.

Intestinala vidhäftningar är en ganska vanlig patologi. De bildas mellan de viscerala (täckande organen) och parenterala (lining av hålrummets väggar) blad av peritoneum eller direkt mellan öglorna i bindvävets organ.

Bindvävformationer mellan tarmslingorna är resultatet av integriteten hos det peritoneala epitelet, det vill säga de uppträder under lindringarnas ärrbildning. Därför kan vi nämna följande orsaker för bildandet av tarmadhesioner:

  • peritonit, det vill säga närvaron av smittsamma processer i bukhålan;
  • får bukskador

Varning! Adhesiv sjukdom kan börja även efter sex månader eller mer efter skada.

  • inflammatorisk process i bukhinnan, vilket är en följd av penetration av innehållet i magen eller tolvfingertarmen med perforering av dessa organs väggar under ett sår;
  • inflammatoriska processer i könsorganen (hos kvinnor) och i tarmarna, i synnerhet inflammation i bilagan;
  • genetisk predisposition;
  • kirurgiska ingrepp på bukorganen, inklusive kejsarsnitt.
  • Viktigt: statistiken visar tydligt att bildandet av tarmadhesioner uppträder efter operationen oftare, och ju mer omfattande och mer komplicerat det kirurgiska förfarandet desto större är sannolikheten för utvecklingen av klistersjukdom.

    Eftersom det är ganska lång tid att bilda snören är det tecken på vidhäftningar i tarmarna någon gång efter processen och gradvis. Dessutom går patienterna ofta till läkare redan efter att de har komplikationer, eftersom dessa sjukdomar, i motsats till limtsjukdomar, har uppenbara manifestationer.

    I allmänhet är symtomen på bildandet av vidhäftningar i tarmarna följande:

    • Smärtsmärta, förvärras av fysisk ansträngning, särskilt under skarpa hörn av kroppen eller rörelser som åtföljs av en ökning av intra-abdominaltryck. Om en patient tidigare har genomgått kirurgisk behandling av en sjukdom i bukorganen, är hans smärta vanligen lokaliserad på platsen för postoperativ ärr.
    • Dyspepsi är resultatet av kompression och därför störningar i tarmarna, så uppblåst, förstoppning, känsla av distans i mitten av buken i naveln är karakteristiska symtom på limtsjukdom. Att denna patologi och vad dess symptom är, berättade vi i artikeln: Symptom på dyspepsi och dess typer

    Varning! Om under vanligt näring är avföring helt frånvarande i 2 dagar, ska patienten genast se en läkare, eftersom detta kan vara ett tecken på akut tarmobstruktion.

    diagnostik

    Som regel är det inte svårt för en läkare att misstänka närvaron av vidhäftningar, eftersom patientens positiva svar på frågor om att utföra en operation i det förflutna eller skada buken mot bakgrund av ökat obehag och problem med stolen, vittnar definitivt för det.

    För att bekräfta diagnosen ordineras patienterna:

    • Ett blodprov, som kan användas för att bestämma närvaron av en inflammatorisk process i kroppen.
    • Ultraljud i bukorganen ger möjlighet att visuellt undersöka vidhäftningarna.
    • Kontrastradiografi bidrar också till att detektera den patologiska proliferationen av bindevävnaden och den resulterande tarmdeformiteten på grund av störning av fyllningen.
    • Laparoskopi utförs för en detaljerad undersökning av tarmarnas tillstånd och vidhäftningar mellan dess slingor.

    Viktigt: om en liten mängd vidhäftningar upptäcks under diagnos laparoskopi, då kan de dissekeras under proceduren.

    Behandling av tarmadhesioner utförs ofta kirurgiskt, eftersom det är omöjligt att släppa organets klämda slingor på något annat sätt. Även om sjukdomen är helt asymptomatisk och i vissa fall inte påverkar tarmens förmåga att tömmas, kan patienterna erbjudas konservativ terapi. Hon ska tilldela:

    • lösningar som återställer vattnet och elektrolytbalansen
    • enzymer;
    • hypertensiva enemas;
    • aloe-beredningar;
    • antikolinesterasläkemedel.

    Det är viktigt! Läkaren individuellt kommer att göra taktiken för konservativ behandling. I vissa fall kan han dra slutsatsen att en operation är nödvändig.

    Folkmetoder

    Doktorn kan också rekommendera att ta avkärningar av linfrö, Bergenia, St. John's wort grass. Här är några recept för produkter baserade på dessa växtbaserade ingredienser.

    1. Ett par skedar linfrö placeras i en väska med naturligt tyg och doppas i några minuter i kokande vatten. När det har svalnat och överskottet av fukt pressas, appliceras det på ömt område över natten.
    2. 60 g torr badanrot insisterar på 300 g varmt vatten. 2 matskedar av den resulterande infusionen löses i 150 ml varmt, nödvändigt kokt vatten och utför mikroclyster upp till 2 gånger per dag.
    3. Näsblad, rosenkål och lingonberries blandas i lika stora mängder. 2 matskedar av blandningen placeras i en termos, häll ett glas kokande vatten och lämna i 2 timmar. Klar betyder att du accepterar varmt på ½ glas två gånger om dagen.

    Varning! Självbehandling av tarmadhesioner med hjälp av folkmedicin är ganska farligt! Alla sådana försök kan leda till utveckling av akut obstruktion eller nekros i tarmarna, vilket kan orsaka ett dödligt utfall.

    Kirurgisk behandling

    Läkare kan lindra patienten vid vidhäftning med laparoskopisk eller laparotomkirurgi. Laparoskopi inbegriper dissektion av vidhäftningar med hjälp av speciella manipulatorer, vilka sätts in i bukhålan genom små punkteringar. Eftersom sår med ett litet område kvarstår efter en sådan operation kan patienten återvända till sin dagliga rutin och arbeta på en vecka.

    Under laparotomi gör kirurgen ett ganska stort snitt, vars längd är vanligen ca 15 cm. Tack vare detta har han bred tillgång till tarmslingorna och kan fritt manipulera dem.

    Självklart är laparoskopi den föredragna behandlingsmetoden, eftersom efter det finns praktiskt taget inga spår på patientens kropp, vilket är svårt att säga om en laparotomi, men inte i alla fall är det möjligt. När allt kommer omkring, hur man behandlar tarmadhesioner beror på många faktorer, bland annat:

    • patientens ålder
    • förekomsten av samtidiga patologier;
    • totalt antal och plats för vidhäftningar;
    • förekomsten av komplikationer.

    Viktigt: I närvaro av akut tarmobstruktion eller nekros i tarmsektionen utförs kirurgiskt ingrepp omedelbart, därför är det oftast utfört av laparotomi.

    En av de viktigaste komponenterna i preoperativ beredning är kost. Alla patienter rekommenderas starkt att ta mat i små portioner, och kosten under tarmadhesioner eliminerar helt användningen av produkter som bidrar till ökad gasbildning. Dessa inkluderar alla baljväxter, kolsyrade drycker, kål och livsmedel som innehåller stora mängder fiber.

    Men ännu viktigare är näring under intestinala vidhäftningar efter operationen, eftersom intestinen måste vara försedd med funktionell vila tills fullständig läkning av postoperativa sår. Därför är patienten på den första dagen efter operationen tvungen att svälta, den andra dagen får han bara äta flytande mat och i små mängder.

    När det gäller återhämtningen på 3-5 dagar börjar menystrukturen gradvis närma sig den vanliga. Men fortfarande är patienter fortfarande förbjudna fett kött, grov mat, alla typer av rökt kött, godis och så vidare.

    Laparoskopi är en modern minimalt invasiv kirurgi, kännetecknad av minimal vävnadsskada vid introduktionen av ett kirurgiskt instrument. Denna procedur utförs både för diagnostiska och terapeutiska ändamål, med många fördelar jämfört med konventionella operationer. Laparoskopi i tarmarna gör att du kan få information om organets tillstånd, att genomföra appendektomi, för att ta bort tumören, för att ta bort ett prov av patologiskt modifierade vävnader för histologisk analys, för att eliminera vidhäftningar.

    Vad är en laparoskopi

    Operationsbordets plan placeras i en vinkel på 30˚ så att bukområdet är över huvudet. Magen hos magen behandlas genom att förstöra patogener. Sedan på 3-4 platser punkteras punkar med en diameter på 5-10 mm.

    Dessa hål används för införandet av ett laparoskop - en apparat utrustad med en videokamera och en ljuskälla, såväl som kirurgiska instrument-manipulatorer. Koldioxid matas in i bukhålan, vilket gör att den kan skilja sin vägg från de inre organen och förbättra synen på tarmen och dess omgivande vävnader.

    Bilden som tas emot av en videokamera i den ökade vyn visas på skärmen på bildskärmen som är installerad bredvid operationsbordet. På grund av detta kan läkaren i detalj undersöka den drabbade delen av kroppen, visuellt övervaka operationens framsteg och alla manipuleringar som utförts. Efter avlägsnande av den del av tarmarna som påverkas av neoplasmen utförs en kolostomi vid behov för att skapa en artificiell fistel.

    Eliminering av vidhäftningar utförs med hjälp av en manipulator och speciell sax. Användningen av självabsorberbara membran förhindrar ytterligare förekomsten av adhesioner. Tarmkanalen kan också separeras från de omgivande vävnaderna genom en barriär i form av en speciell flytande beredning. Avlägsnandet av urin tillhandahålles genom införandet av en silikonkateter i blåsan.

    Vid slutet av operationen släpps koldioxid från bukhålan, stygn läggs på snitten. Den genomsnittliga varaktigheten av laparoskopi är 30-90 minuter. Denna metod bör utföras av högkvalificerade specialister som har genomgått särskild utbildning.

    Typer av smärta under laparoskopi

    Vid en diagnostisk operation används vanligtvis lokalbedövning. Narkosinjektion gör att du kan ta bort känsligheten hos smärtreceptorer inom området för det kirurgiska området. För blockaden av nervändar används läkemedel som ingår i gruppen av estrar (Novocain, Dikain) eller amider (Lidocaine, Trimekain). Vid terapeutisk ingrepp tillämpas generell anestesi - nedsänkning av patienten i en djup sömn, vilket inaktiverar kroppsföslighet och medvetenhet.

    Ett intubationsrör sätts in i luftstrupen för att upprätthålla andningen. En mer progressiv och mindre negativ inverkan på kroppen är ett alternativ till allmänbedövning som är ryggradsbedövning - införandet av anestesi i regionen i ryggradskanalen, fylld med cerebrospinalvätska.

    Fördelar med den laparoskopiska metoden

    Laparoskopi är en mindre traumatisk typ av kirurgi, jämfört med laparotomi, under vilken ett omfattande snitt görs på bukhålans vägg. Detta minskar risken för postoperativa komplikationer som såruppfödning och utseende av en bråck.

    Dessutom har laparoskopisk undersökning och behandling flera fördelar:

    • det kännetecknas av mindre blodförlust på grund av användningen av moderna kirurgiska instrument, i synnerhet en ultraljudskalpel och cauterization av blodkärl genom metoden för elektrisk svetsning;
    • nedskärningar på bukväggen är små, så sårytan efter operationen gör ont mindre, läker snabbare;
    • låg invasivitet av metoden förhindrar bildandet av postoperativa vidhäftningar;
    • patienten spenderar mindre tid på sjukhuset, återställandet av hälsa och återupptagandet av arbetskraften kommer tidigare.

    Förberedande stadium

    Före operationen genomgår patienten en serie undersökningar: blod- och urintest, röntgen, ultraljud, MR eller CT i matsmältningssystemet. Vid en ålder av över 40 år krävs ett EKG.

    Under preparatperioden för laparoskopi i tarmarna är patienten planerad att få aktivt kol i 5 dagar. Under 12 timmar före operationen är det nödvändigt att avstå från att äta, inklusive att inte dricka vatten eller drycker.

    För att rengöra tarmarna tas laxermedel och lägger enema. På operationsdagen bör du ta en dusch och raka håret i buken och ljummen. Innan du börjar laparoskopi, måste du ta bort kontaktlinser, smycken och avtagbara proteser.

    Varje operation innebär vissa risker för komplikationer. Därför är det nödvändigt att meddela läkaren i förväg om förekomsten av allergier mot alla typer av droger, tidigare sjukdomar, befintlig eller planerad graviditet.

    Kontraindikationer för laparoskopi

    Innan läkaren föreskriver operationen måste kirurgen säkerställa att patientens kropp kan klara av de påfrestningar som härrör från denna behandlingsmetod. Dessutom finns det förutsättningar för en lyckad behandling som kräver en laparotomi, vilket ger öppen tillgång till det drabbade området.

    Laparoskopi utförs inte i följande fall:

    • förekomsten av hjärt-kärlsjukdomar;
    • signifikant förekomst av vidhäftningar;
    • det finns fistlar i tarmarna;
    • blodkoagulerbarhet är bruten;
    • purulent peritonit utvecklad;
    • patienten lider av akut leversvikt
    • allergi mot narkosmedel.

    Hur är den postoperativa perioden

    Efter lokal eller allmän anestesi har gått, kan mild smärta uppträda i snittet. Ibland finns det en liten irritation av svalgslimhinnan efter användningen av endotrakealtröret. Dessa obehag försvinner vanligen helt den andra dagen efter operationens slut. Under de första 4-6 timmarna är patienten under ledning av läkare i tjänst. I avsaknad av komplikationer är det tillåtet att gå upp och gå lite runt om församlingen.

    När intestinal vidhäftning på den första dagen efter laparotomi rekommenderas fasta för att påskynda sårläkning. På andra dagen kan du ta små portioner av flytande mat. Återgå till den vanliga kosten är tillåten efter 5 dagar, men du bör undvika att äta feta och grova livsmedel, rökt, kryddigt och sött. Under veckan kan du inte spela sport och utsätta kroppen för någon fysisk ansträngning.

    Metoden för laparoskopi används ofta för diagnos och behandling av tarmsjukdomar. Komplikationer efter denna typ av operation är extremt sällsynta. Snabb återhämtning säkerställer en återgång till arbete efter 7 dagar.

    Hur gör intestinal laparoskopi och i vilka fall

    Intestinal laparoskopi är en av de mindre traumatiska moderna metoderna för att utföra operationer på interna vävnader. Med denna typ av ingrepp lider inte friska celler praktiskt, så patienten upplever mindre smärta under rehabiliteringsperioden. Dessutom tar återhämtningen mindre än med den klassiska bukoperationen.

    Funktioner av laparoskopi

    Förfarandet utförs med användning av allmänbedövning och nedsänkning av en person under anestesi. Det område av kroppen där ingreppet kommer att utföras behandlas med antiseptiska lösningar. Därefter gör doktorn små snitt på 3 eller 4 platser. Deras storlek är inte mer än 1 cm.

    Genom de hål som visas sätter kirurgen ett laparoskop. Den här utrustningen, som på toppen av vilken kameran sänder bilden på monitorn, liksom kirurgiska instrument. Sedan injiceras koldioxid i kaviteten, vilket gör det möjligt att skilja sina väggar från de inre organens vävnader. Det förbättrar siktförhållandena för framgångsrikt slutförande av förfarandet.

    Med hjälp av verktygen och sändningsbilden tar doktorn bort den neoplasma som orsakade det kirurgiska ingreppet. Ibland används laparoskopi för att transplantera en del av tarmen. Förfarandet tar från en halvtimme till en och en halv timme, då appliceras stygn.

    När ska man ta sig till operation?

    Denna metod syftar till att minska storleken på en godartad bildning, transplantationen av en del av tarmarna. Denna typ av operation används för magsår, med risk för cancer. Onkologi förekommer i sorter av godartade tumörer, så de måste tas bort.

    I de flesta fall föreskrivs laparoskopi för följande indikationer:

    • cysta;
    • duodenalsår;
    • tarmobstruktion;
    • förekomsten av vidhäftningar och så vidare.

    Adhesions är en vanlig orsak till utnämningen av en operation. De uppstår efter mekaniska skador eller tidigare kirurgiska ingrepp. Adhesions kan orsaka olämplig diet. Laparoskopi vid vidhäftning är en av de mest effektiva procedurerna.

    En annan vanlig orsak till laparoskopi är tarmtransplantation. Det krävs om patienten står inför sjukdomar som kolit, enterit och så vidare. Om tarmarna inte längre kan smälta mat krävs en operation. Det inre organet ersätts så att en person kan leva ett normalt liv.

    När ett duodenalsår ibland föreskrivs manipulation för att ta bort tarmöppningar. Denna typ av ingrepp kallas kolostomi. Emergency laparoscopy är nödvändig om det är en vridning av cyststammen, bristningen av dess membran, och så vidare.

    fördelar

    Jämfört med de flesta andra typer av kirurgi minskar laparoskopi risken för komplikationer. Därför är det nödvändigt att använda det om det är möjligt i ett specifikt fall. Dessutom har denna typ av behandling följande fördelar:

    • mindre blodförlust, minimerad risk för blödning;
    • Eftersom snitten är mycket små och friska vävnader nästan inte påverkas, upplever patienten inte så stor smärta som efter bukoperation under återhämtningsperioden.
    • rehabilitering är snabbare;
    • minskar sannolikheten för vidhäftningar efter operationen.

    Förberedande stadium

    Även före utnämningen av laparoskopi kommer kirurgen att övervaka det mänskliga tillståndet och föreskriva olika undersökningar. För att börja använda ultraljuds- eller magnetisk resonansbehandling i mag-tarmkanalen, koloskopi. Dessutom tar blod och urintester. Människor i åldern 40 år och äldre har högre risk för hjärt-kärlsjukdomar, så ett EKG kommer att krävas.

    Först efter att alla studier har slutförts erbjuder läkaren patienten att genomgå preoperativ behandling. Det består av att ta aktivt kol och vissa laxermedel. De rensar tarmarna före laparoskopi. 12 timmar före ingreppet kan patienten inte äta eller dricka någonting. I framtiden, gör tarmsköljningen med en lavemang.

    Verksamhetsförlopp

    Laparoskopi för tarmcystret eller någon annan typ av neoplasma utförs under generell anestesi. Under operationen känner patienten inte något. Antalet snitt som måste göras bestämmer doktorn på grundval av tumörens storlek, andra individuella egenskaper. Minsta antal punkteringar - 2.

    En kamera och kirurgiska instrument sätts in genom snitten. Den förstorade bilden matas till monitorn, och doktorn observerar allt som händer på skärmen. Efter att koldioxid injiceras, kommer bilden att förbättras och du kan fortsätta direkt till det kirurgiska förfarandet.

    Genom att använda verktygen utför de nödvändiga manipulationen (avlägsnande av en cysta, transplantation av en del av tarmarna etc.), så skärs och skärs snitten.

    Rehabiliteringsperiod

    Operationen i sig håller inte länge, men återhämtning efter laparoskopi tar vanligtvis veckor och jämn månader. Efter avslutad anestesi börjar personen att återhämta sig. Det finns en smärre smärta på den plats där snitten gjordes. Om smärtssyndromet är för starkt bör anestetika förskrivas, även om detta kan undvikas.

    Under de första timmarna efter proceduren är patienten under konstant övervakning av läkare för att förhindra försämring. Om det är stabilt, kan du efter en stund gå runt församlingen under ledning av medicinsk personal.

    Beroende på vilken anledning som ledde till operationen, fastar varar 1-2 dagar efter manipuleringen. Oftast beror detta på vidhäftningar, där sår som läker snabbare om mat inte går in i tarmarna. Redan på andra dagen kan patienten börja äta.

    Självklart handlar det inte om standarddieten. Först, konsumera flytande måltider, gradvis utöka den dagliga menyn. Normalt finns en person i 5-6 dagar efter laparoskopi. Men i kosten för en lång tid bör det inte vara tung, fet eller grov mat. Läkaren kommer att berätta att du behöver undvika att äta rökt, kryddstarkt, sött rätter.

    Under minst en vecka blir det omöjligt att utföra fysiska aktiviteter. Vi pratar om sport och andra övningar som kan orsaka sömnstörningar. Tillbringa den här tiden i sängen, för att undvika plötsliga rörelser.

    I de flesta fall återkommer en person efter en vecka till en normal livsstil. Han kommer att släppas ut från medicinsk institution och kommer att ge rekommendationer för ytterligare rehabilitering. Det ordineras för att begränsa fysisk aktivitet i en period av 1,5-2 månader, rensar sömmen med antiseptiska lösningar. Om stygnen var självabsorberande, behöver du inte heller gå till sjukhuset för att ta bort dem. Dock måste patienten regelbundet besöka läkaren under återhämtningsperioden. Detta gör att du kan identifiera komplikationer eller återfall av sjukdomen.

    Laparoskopi är en av de mindre smärtsamma metoderna för kirurgi. Det ordineras för vidhäftningar, cyster, andra typer av tumörer. Eftersom friska celler skadas något, återkommer en person snabbare och efter några dagar kan han återvända till den vanliga rytmen i livet.

    Författare: Nasrullaev Murad

    Kandidat av medicinsk vetenskap, läkare mammolog-onkolog, kirurg

    Varför dyker spikar upp i tarmarna? Och vilka metoder kan du bli av med dem?

    Intestinal vidhäftning - konsekvenserna av patologiska förändringar i kroppen, på grund av vilket det slemhinniga serösa membranet samlar sig och är helt ersatt av bindväv. Den vanligaste bindemedelsprocessen observeras i bröstkorgens organ och buken (accretion of intestinal loops).

    Intestinal vidhäftning - konsekvenserna av patologiska förändringar i kroppen, på grund av vilket det slemhinniga serösa membranet samlar sig och ersätts av bindväv.

    Orsaker till vidhäftning

    Den bindväv som bildas mellan tarmslingorna förekommer på grund av skada på peritoneumets epitelceller. Irritation och skador på organvävnad genom olika yttre faktorer orsakar en skyddande reaktion i kroppen. Han börjar intensivt producera fibrer och kollagenfibrer för att begränsa den smärtsamma processen och påskynda regenereringen. Konsekvensen av denna reaktion är sammansmältningen av organ eller öglor i tarmarna.

    De viktigaste orsakerna till utvecklingen av adhesioner är följande:

    • peritonit är en inflammation i peritoneumens vävnader, en kraftig försämring av patientens hälsotillstånd.
    • inflammatoriska processer som orsakas av perforerat sår i magen eller tolvfingertarmen, när det genom det bildade genomhålet kommer innehållet i dessa organ in i bukhålan.
    • inflammation i könsorganen (endast hos kvinnor);
    • blindtarmsinflammation:
    • kirurgi;
    • abdominalt trauma med skador på inre organ
    • ärftlig faktor - ökad produktion av kollagen, fibrin.

    Enligt statistiken bildas intestinala vidhäftningar i 20% av fallen efter kirurgisk ingrepp. I andra fall är patologin en följd av organskador som påverkas av andra faktorer. I sig kan det inte utvecklas.

    Typer av patologi

    Bukhålan och den yttre ytan av organen i den består av genomskinlig cellulär vävnad bildad av två plattor: viscerala (täckande organ) och parietala (parietala).

    Från typen av vidhäftningar beror deras läge på symtomen på sjukdomen, liksom dess inverkan på andra organers arbete.

    De förvandlas smidigt till varandra och bildar ett slutet utrymme - bukhålan. Alla slitsliknande mellanrum mellan organen och väggarna är fyllda med serös substans, det finns inga hålrum.

    Alla spikadhäftningar är indelade i två typer:

    • viscero-visceral - i detta fall uppstår ackretion mellan tarmarnas organ eller slingor;
    • viscero-parietal-tarm eller organ växer till bukhålans vägg.

    Från typen av vidhäftningar beror deras läge på symtomen på sjukdomen, liksom dess inverkan på andra organers arbete.

    Symtom på intestinal vidhäftning

    Bildandet av vidhäftningar på tarmväggarna sker gradvis.

    I vissa fall kan närvaron av vidhäftningar gå obemärkt i flera år.

    Detta kan vara en asymptomatisk form av patologin, i vilken mikroskopiska lesioner detekteras av en slump under undersökningen av bukorganen eller under bukoperationerna i detta område.

    De karakteristiska tecknen som gör det möjligt att misstänka bildandet av tarmadhesioner är följande:

    • Smärta - smärtan kan vara annorlunda: akuta kortvariga attacker eller dra, förvärras efter träning eller med vassa svängar och förändringar i kroppsställning. Om en person har genomgått en operation, observeras lokaliseringen av smärta som regel i det postoperativa ärrområdet.
    • Dyspeptiskt syndrom - ett brott mot den normala operationen i magen. Digestion är svår eller orsakar smärta, olägenhet. En person känner tyngd, överflöd, tidig mättnad, känner en sprickbildning i bukregionen, uppblåsthet. Det finns en tendens till förstoppning.
    • Brott mot tarmperistal - i det normala tillståndet reduceras kroppens väggar och pressar innehållet till utloppet. Vid misslyckanden uppstår kortvarig förstoppning (frånvaro av defekationsakter inte mer än två dagar).
    • Långvarig förstoppning - frånvaro av avföring i mer än två dagar under normal diet. Ett sådant symptom kan indikera en av de farligaste komplikationerna av vidhäftningar - tarmobstruktion.

    Eventuella symptom på tarmadhesioner bör inte förbises. En försummad sjukdom kan gå in i det kroniska skedet, provocera flera komplikationer och påverka andra organers arbete.

    Eventuella komplikationer

    Konsekvenserna av försummad patologi kräver akut operation.

    Akut tarmobstruktion - uppstår som ett resultat av fullständig eller partiell blockering av tarmlumen.

    Dessa inkluderar:

    • Akut tarmobstruktion - uppstår som ett resultat av fullständig eller partiell blockering av tarmlumen. Hotet mot livet är en stark förgiftning av kroppen med fekala massor av tomtarmen.
    • Nekros av vävnaderna i tarmområdet - Sammansmältningen av organets väggar i det avancerade skedet orsakar en kränkning av blodcirkulationen på grund av klämda artärer. Slemhinnor som inte får de ämnen som behövs är deaden och dör. I detta tillstånd krävs kirurgi för att avlägsna det nekrotiserade området i tarmen (tarmresektion).

    Nödoperation krävs endast för allvarliga komplikationer. I alla andra fall utförs planerade mikro- eller abdominaloperationer för att avlägsna vidhäftningarna.

    diagnostik

    Med de existerande symtomen som är karakteristiska för vidhäftningar i tarmarna, specialiserar specialisten en uppsättning diagnostiska förfaranden, vilka inkluderar:

    • Kliniskt blodprov (expanderat) - med hjälp av läkaren bedömer läkaren att den normala nivån av hemoglobin, leukocyter, blodplättar beaktas, tar hänsyn till färgindikatorn. Under vidhäftning visar den kliniska bilden en hög nivå av leukocyter och en ökad erytrocyt sedimenteringshastighet.
    • Ultraljudsundersökning utförs endast på tom mage för att eliminera risken för falska resultat på grund av gaserna i tarmarna vid matförtunning. Också 2-3 timmar före proceduren bör man inte äta mat som innehåller stora mängder vegetabilisk fiber. Ultraljudsvågor möjliggör visualisering av befintliga spikar.
    • Tarmröntgen - proceduren utförs med användning av ett bariumsulfatkontrastmedel. För undersökning av tunntarmen tas en lösning av barium oralt (3-5 timmar före proceduren), och för undersökning av kolon ges patienten enema. I de erhållna bilderna ser organets alla patologier, inklusive vidhäftningar, ut som defekter i fyllningen av tarmväggarna (svarta fläckar).
    • Diagnostisk laparoskopi - En patient under lokal eller allmän anestesi injiceras genom den främre bukväggen med ett tunnt rör med ett okular och en lins i ena änden, vilket möjliggör en detaljerad undersökning av ytan och tillståndet hos bukhålets inre organ. Dessutom, om läkaren finner mikroskopiska tarmadhesioner i en liten mängd, kan han omedelbart ta bort dem.

    Behandlingsmetoder

    Intestinala vidhäftningar avlägsnas genom kirurgi. Det finns inget annat sätt att frigöra tarmslingorna från bindväv och stoppa dess ytterligare tillväxt.

    Tillsammans med operationen föreskrivs en kurs av konservativ terapi.

    I avsaknad av kontraindikationer kan du använda vissa metoder för traditionell medicin.

    drift

    Operationen är möjlig på två sätt:

    Laparoskopi är en mikrooperation där tre små snitt görs på den främre bukväggen. Ett tunt fiberoptisk rör med en diodlampa och en videokamera sätts in genom dem och genom två andra manipulatorer för att fästa de inre organen i en bekväm position och verktyg för att dissekera bindväven och cauterizing blodkärlen. Förfarandet är mindre traumatiskt, redan på den tredje dagen efter operationen kan patienten släppas ut från sjukhuset förutsatt att han har god hälsa och har goda tester.

    Laparotomi - ett 15 cm långt snitt görs på bukväggen för att säkerställa bred tillgång till de inre organen. Denna metod används med ett stort antal intestinala vidhäftningar, när användningen av en mikrooperation är opraktisk och inte klarar av uppgiften.

    Laparotomi - ett 15 cm långt snitt görs på bukväggen för att säkerställa bred tillgång till de inre organen.

    Före och efter operationen ges patienten en konservativ behandling för att lindra hans tillstånd och påskynda läkning av postoperativa sår.

    Konservativ terapi

    Vid användning av konservativ behandling föreskrivs patienten en uppsättning procedurer som syftar till att förbättra hans tillstånd, vilket eliminerar symptomen som är karakteristiska för vidhäftningar. Dessa inkluderar: